PROYECTO “RESCATE Y RECOPILACIÓN EN LA WEB DE LAS MANIFESTACIONES DE MEMORIA DE LOS DESCENDIENTES DE LOS AFECTADOS POR LA REPRESIÓN DE ESTADO EN CHILE A PARTIR DE 1973”
Adriana Goñi Godoy
Cuestionario par aplicar a
Familiares – descendientes directos – paralelos.
Favor marque con una “X”.
SI UD. QUIERE PARTICIPAR EN LA PUBLICACIÓN, FAVOR COMPLETAR PARTE II.-
I–IDENTIFICACIÓN DEL AFECTADO
|
NOMBRES
|
|
|
APELLIDO PATERNO
|
|
|
APELLIDO MATERNO
|
|
|
FECHA NACIMIENTO
|
|
|
LUGAR NACIMIENTO
|
|
|
PAIS/CIUDAD DE RESIDENCIA
|
|
|
NACIONALIDAD
|
|
|
ORIGEN
|
|
|
OPCION
|
|
|
OTRA
|
|
|
NOMBRE PADRE
|
|
|
LUGAR NACIMIENTO PADRE
|
|
|
NOMBRE MADRE
|
|
|
LUGAR NACIMIENTO MADRE
|
|
|
CORREO ELECTRÓNICO
|
|
|
MESSENGER
|
|
|
FACEBOOK
|
|
|
TWITTER
|
|
|
OTRAS REDES SOCIALES
|
|
|
LOCALIDAD ACTUAL
|
|
|
PAÍS
|
|
|
TELÉFONO FIJO
|
|
|
TELÉFONO MÓVIL
|
|
|
CORREO – E
|
|
|
Sitio Web
|
|
|
PROFESIÓN/ACTIVIDAD
OFICIO
|
||||
|
NIVEL DE ESTUDIOS
|
BÁSICA
|
MEDIA
|
||
|
TÉCNICA
|
SUPERIOR
|
|||
|
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
|
PUBLICO
|
PUBLICO
|
||
|
LAICO
|
RELIGIOSO
|
|||
· FORMACIÓN
· Título
· Grado Académico
· Post Grado
· ACTIVIDAD LABORAL
LUGAR DE TRABAJO_________________________________
DESOCUPADO/A ____________________________________
· SITUACIÓN FAMILIAR
|
VIVE CON
|
PADRE
|
MADRE
|
PAREJA
|
ABUELOS
|
OTROS
|
· SITUACIÓN REPRESIVA AFECTO A
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|
EXPULSIÓN
|
TRABAJO
|
ESTUDIOS
|
|
RELEGACIÓN
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
ENCARCELAMIENTO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
TORTURA
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
“Ratonera” *
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
SECUESTRO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
CLANDESTINIDAD
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
EXTRAÑAMIENTO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
PROCESO PENDIENTE
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
EXILIO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO FRUSTRADO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO CLANDESTINO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
ASESINATO POLÍTICO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
DESAPARICIÓN FORZADA
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
· Está inscrito en
|
COMISION DE VERDAD
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
RETTIG
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
VALECH
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
F. SALVADOR ALLENDE
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
OTRA
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
· ¿Participa usted en estas agrupaciones?
|
EX MENORES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
HIJOS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AFDD
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AFDD
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AEXPP
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
BENEFICIARIOS PRAIS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COLECTIVOS MEMORIA
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COLECTIVOS DDHH
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES DE RETORNADOS DEL EXILIO
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES DE EXONERADOS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES SOCIALES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. SINDICALES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. ESTUDIANTILES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. POLÍTICAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COMUNITARIAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
RELIGIOSAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ONG
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COMISION ETICA CONTRA LA TORTURA
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DDHH
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
OTRAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
· PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES
|
On line
|
Off line
|
Memoria
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Ciudadana
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Culturales
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Políticas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Sociales
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Académicas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Otras causas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
PROFESIÓN/ACTIVIDAD
OFICIO
|
||||
|
NIVEL DE ESTUDIOS
|
BÁSICA
|
MEDIA
|
||
|
TÉCNICA
|
SUPERIOR
|
|||
|
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
|
PUBLICO
|
PUBLICO
|
||
|
LAICO
|
RELIGIOSO
|
|||
· FORMACIÓN
· Título
· Grado Académico
· Post Grado
· ACTIVIDAD LABORAL
LUGAR DE TRABAJO_________________________________
DESOCUPADO/A ____________________________________
· SITUACIÓN FAMILIAR
|
VIVE CON
|
PADRE
|
MADRE
|
PAREJA
|
ABUELOS
|
OTROS
|
· SITUACIÓN REPRESIVA AFECTO A
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|
EXPULSIÓN
|
TRABAJO
|
ESTUDIOS
|
|
RELEGACIÓN
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
ENCARCELAMIENTO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
TORTURA
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
“Ratonera” *
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
SECUESTRO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
CLANDESTINIDAD
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
EXTRAÑAMIENTO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
PROCESO PENDIENTE
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
EXILIO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO FRUSTRADO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
RETORNO CLANDESTINO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
ASESINATO POLÍTICO
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
|||
|
DESAPARICIÓN FORZADA
|
LUGAR
|
DESDE
|
HASTA
|
· Está inscrito en
|
COMISION DE VERDAD
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
RETTIG
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
VALECH
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
F. SALVADOR ALLENDE
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
|||||
|
OTRA
|
YO MISMO/A
|
PADRE
|
MADRE
|
HERMANO/A
|
OTRO FAMILIAR
|
· ¿Participa usted en estas agrupaciones?
|
EX MENORES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
HIJOS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AFDD
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AFDD
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
AEXPP
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
BENEFICIARIOS PRAIS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COLECTIVOS MEMORIA
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COLECTIVOS DDHH
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES DE RETORNADOS DEL EXILIO
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES DE EXONERADOS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES SOCIALES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. SINDICALES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. ESTUDIANTILES
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORG. POLÍTICAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COMUNITARIAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
RELIGIOSAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ONG
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
COMISION ETICA CONTRA LA TORTURA
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DDHH
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
|||
|
OTRAS
|
SI
|
NO
|
CUAL
|
· PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES
|
On line
|
Off line
|
Memoria
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Ciudadana
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Culturales
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Políticas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Sociales
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Académicas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
On line
|
Off line
|
Otras causas
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II.-COLABORADORES EN LA PUBLICACIÓN
|
SI
|
NO
|
NECESITO MAS INFORMACIÓN
|
· ¿DESEA PARTICIPAR EN LA PUBLICACIÓN?
|
AUTOR
|
COLABORADOR
|
INFORMADOR-TESTIGO
|
RELATO
|
||||
|
OTRO
|
|||||||
· TIPO DE PARTICIPACIÓN
· SU APORTE
|
REFLEXIÓN
|
TESTIMONIOS
|
OTRAS
|
|||
|
RELATOS
|
HISTORIA DE VIDA
|
ANÉCDOTAS
|
|||
|
ACADÉMICOS
|
|||||
|
ARTÍCULOS
|
|||||
|
ARTES
|
MÚSICA
|
TEATRO
|
|||
|
CINE
|
OTRAS
|
||||
|
LITERATURA
|
|||||
|
DIARIO DE VIDA
|
|||||
|
CARTAS PERSONALES
|
INÉDITA
|
PUBLICADA WEB
|
|||
|
AUDIOVISUAL
|
CINE
|
VIDEO
|
|||
|
DOCUMENTAL
|
TESIS DE GRADO
|
||||
|
OTRAS
|
|||||
|
FOTOGRAFÍA
|
|||||
|
GRAFICA
|
|||||
|
ARTESANÍAS
|
|||||
|
OTRAS
|
|||||
SU OPINIÓN COMENTARIO SUGERENCIA AL CORREO ELECTRÓNICO:memoriaspreniadas@gmail.com |
|||||
try { Calendario(‘es’,10, 0); } catch(err) {}

Deja un comentario